Formularz Zgłoszeniowy na Obóz Sportowy

Obóz w miejscowości: Waszeta
w dniach od 08.07.2025 r. do 17.07.2025 r.

Imię Uczestnika*

Nazwisko Uczestnika*

Pesel Uczestnika*

Data urodzenia Uczestnika*

Nr Telefonu Uczestnika*

Email Uczestnika*

Adres Zamieszkania Uczestnika*

Imię Opiekuna

dot. zgłoszenia osoby niepełnoletniej jako uczestnika

Nazwisko Opiekuna

dot. zgłoszenia osoby niepełnoletniej jako uczestnika

Adres Zamieszkania Opiekuna

dot. zgłoszenia osoby niepełnoletniej jako uczestnika

---

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

Specjalne Potrzeby Edukacyjne

 

---

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary).

Dane o stanie zdrowia

 

---

Istotne dane o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku):

Szczepienie na tężec

Szczepienie na błonicę

Inne Szczepienia

---

Uwagi

Zatwierdź